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Lesiones del Plexo Braquial en Cirugía de la Mama

La lesión iatrogénica del plexo braquial es un evento poco frecuente en la cirugía mamaria, y su incidencia exacta se desconoce porque la mayoría de los autores han publicado casos aislados de lesión neurológica. La cirugía mamaria presenta unos condicionantes para la aparición de parálisis del plexo braquial; entre ellos destacan los procedimientos oncoplásticos y reconstructivos, que se caracterizan por su larga duración, cambios posturales y la necesidad de posicionar los miembros superiores en abducción. Esta predisposición no solo afecta a las intervenciones oncológicas sino también a los segundos tiempos reconstructivos, en donde igualmente se precisa una manipulación en la posición de la enferma. La explicación a esta predisposición hay que situarla en la vulnerabilidad del plexo braquial por sus condicionantes anatómicos: su fijación entre puntos fijos (foramen y fascia axilar), su paso por un estrecho canal entre la clavícula y la primera costilla, su relación con prominencias óseas (cabeza humeral y cubital) y la fibrosis de canal axilar tras su irradiación.

El cirujano tiene una responsabilidad en la prevención de las lesiones neurológicas y para ello debe asegurar una correcta colocación de estas pacientes durante el acto quirúrgico. Existen cuatro recomendaciones básicas para la prevención de estas lesiones. La primera es evitar la lesión directa con el instrumental quirúrgico, especialmente durante la manipulación en la linfadenectomía axilar, mediante el uso de retractores cortos que no contacten con el plexo braquial. Una segunda recomendación se centra en limitar la abducción del MMSS a 90 grados y en esta situación mantener la cabeza en posición neutra, sin desplazamientos laterales, ya que las pruebas en cadáveres han demostrado una mayor tensión del plexo braquial cuando la cabeza se encuentra girada. También debemos extremar la abducción en pacientes con irradiación previa de cadenas ganglionares ya que en estos casos la fibrosis local y la toxicidad directa sobre el nervio predisponen a un mayor riesgo de aparición de neuropraxias, tal como ocurrió en una de nuestras enfermas.

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La tercera recomendación se relaciona con la tracción del hombro en la posición de decúbito lateral durante la disección de un colgajo de músculo dorsal ancho. En estos casos debemos asegurarnos que no exista una tracción excesiva del hombro que provoque un estiramiento de las estructuras nerviosas. Finalmente, debemos utilizar apoyabrazos acolchados para prevenir las lesiones de nervios periféricos.

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